Микробиологическая и эпидемиологическая характеристика коагулазоотрицательных стафилококков: современное состояние проблемы

Загрузка...

1.1. Общая характеристика и современные особенности коагулазоотрицательных стафилококков (CoNS)

С момента открытия стафилококков в 19 веке до настоящего времени эти микроорганизмы активно изучаются, что позволило существенно расширить представления о них и привело к значительным изменениям в систематике стафилококков; кроме того, в последние годы установлены принципиально новые факты о молекулярных механизмах патогенности данных микроорганизмов, что привело к изменению существовавших ранее представлений о рассматриваемой группе микроорганизмов, требующих всестороннего освещения и тщательного осмысления.

Известно, что стафилококки были открыты независимо друг от друга Л.Пастером и Огстеном, который впоследствии дал название целой группе микроорганизмов. Более подробное описание представителей стафилококков составил П.Я.Розенбах в 1884 году. Согласно седьмому изданию Определителя Берджи (1957 год) род стафилококков подразделялся только на два вида: S.aureus и S.epidermidis, дифференциация между которыми проводилась по двум тестам: плазмокоагуляции и ферментации маннита в анаэробных условиях. Наибольшие внимание при этом отводилось результатам коагулазной реакции, что являлось отражением господствующих тогда представлений о потенциальной патогенности только коагулазоположительных стафилококков вида S.aureus. В качестве синонимов для S.aureus часто применялся термин коагулазоположительные стафилококки (КПС), а для S.epidermidis - коагулазоотрицательные стафилококки (КОС, CONS). Данные обозначения продолжают использоваться и в современной литературе уже в новом качестве.

С течением времени стало понятно, что коагулазоотрицательные стафилококки (CONS) представляют собой целую группу микроорганизмов, которая оказалась чрезвычайно гетерогенной. В связи с этим А.С. Baird Parker в 1965 году предложил разделить все CONS на пять подгрупп по совокупности ряда биохимических тестов [20/У]. Постепенно стали появляться и накапливаться сведения о клинической значимости различных микроорганизмов, относящихся к CONS. Так, в 1958 году Смит и его коллеги отметили значение CONS при сепсисе [27/Я], а спустя несколько лет последовали многочисленные сообщения о CONS, как этиологических агентах различных видах патологических процессов [28,29,30, 31, 32, 33, 34/Q,W,R, Y,U, I,S, En-1, En-6, En-33]. Массив накопленных данных свидетельствовал о том, что описанные виды не охватывают всего разнообразия CONS. Работы W.E. Kloos, K.H. Schleifer, опубликованные в 80-х годах и начале 90-х XX века, позволили значительно расширить номенклатуру CONS за счет следующих видов: S.cochnii, S.haemolyticus, S.xylosus, S.auricularis, S.warneri, S.capitis, S.hominis и S.simulans [35, 36, 37, 39, 40, 41, 42/D,F,G,L,Z,V].

Согласно современной номенклатуре стафилококки отнесены к группе грамположительных факультативно анаэробных кокков вместе с родами Aerococcus, Enterococcus, Gemella, Lactococcus, Leuconostoc, Melissococcus, Pediococcus, Saccharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Trichococcus и Vagococcus. Таксономическое положение: семейство - Staphylococcaceae, род - Staphylococcocus [26Ь]. Число видов известных на сегодняшний день стафилококков превысило 30, из них самыми распространенными у человека являются S.aureus и S.epidermidis, далее, по одним данным, следует S.saprophyticus [26Ь], по другим S.hominis [20У]. Таблицы 1 и 2 наглядно демонстрируют существующее многообразие видов и подвидов стафилококков, а также их распространенность среди людей и животных [20, 44У,2].

Таблица№1

Частота выделения отдельных видов стафилококков от человека и некоторых сельскохозяйственных и домашних животных [20]

Вид стафилококков

Вид хозяев (%)

Человек1

Ослы2

Овцы2

Козы3

Кошки4

S.aureus

4.6

2.9

37.5

19.7

13.0

S.epidermidis

23.6

2.3

6.7

9.2

6.0

S.hominis

26.9

6.9

-

-

-

S.capitis

4.7

2.3

-

-

1.0

S.haemolyticus

11.8

-

-

18.5

2.0

S.warneri

4.6

-

2.5

13.0

-

S. saprophyticus

8.4

4.6

5.0

3.8

-

S.cochnii

4.2

2.3

-

1.7

-

S.xylosus

9.9

10.3

11.7

6.6

2.0

S.simulans

1.3

-

7.5

-

4.0

S.intermedius

-

-

-

-

10.0

S.felis

-

-

-

-

45.0

S.sciuri

-

25.1

17.5

5.8

6.0

S.lentis

-

-

-

0.9

1.0

S.gallinarum

-

-

-

-

1.0

S.eguorum

-

-

-

0.9

1.0

S.hyicus

-

12.0

-

3.8

-

S.chromogenes

-

4.6

-

6.6

-

S.caprae

-

-

-

5.2

-

S.kloosi

-

-

-

0.9

-

S.spp.

-

26.7

11.6

3.4

8.0

Примечание. 1- У.К. Нобл, 1986; 2 С.С. Саторов, М.И. Орзуев, 1987; 3 J. Valle c соавторами, 1991; 4 S. Igimi с соавторами, 1994.

 

Таблица 2. Известные виды и подвиды стафилококков в настоящее время [44]

Вид

Подвид

Природный хозяин

Ссылка

S. aureus

aureus

Человек, млекопитающие, птицы

265

S. aureus

anaerobius

Овцы

64

S. epidermidis

 

Человек, (домашние млекопитающие)

276

S. capitis

capitis

Человек

173

S. capitis

ureolyticus

Человек, некоторые приматы

19

S. caprae

 

Человек, козы

67

S. saccharolyticus

 

Человек

162

S. warneri

 

Человек, приматы, домашние млекопитающие

173

S. haemolyticus

 

Человек, приматы, (домашние млекопитающие)

276

S. hominis

 

Человек

173

S. lugdunensis

 

Человек

93

S. auricularis

 

Человек, приматы

174

S. cohnii

cohnii

Человек

177, 276

S. cohnii

urealyticum

Человек, приматы

177

S. saprophyticus

 

Человек, млекопитающие

276

S. xylosus

 

Человек, млекопитающие, птицы

276

S. arlettae

 

Млекопитающие, птицы

274

S. equorum

 

Лошади, крупный рогатый скот

274

S. kloosii

 

Млекопитающие

274

S. gallinarum

 

Птицы

67

S. muscae

 

Домашние млекопитающие

117

S. felis

 

Кошки

139

S. simulans

 

Человек, млекопитающие

173

S. carnosus

 

Мысные и рыбные продукты,неизвестно

272

S. piscifennentans

 

Рыба

294

S. intermedius

 

Млекопитающие, птицы

115

S. delphini

 

Дельфины

303

S. schleifen

schleifen

Больной человек, неизвестно

93

S. schleiferi

coagulans

Собаки

140

S. hyicus

 

Свиньи, крупный рогатый скот, козы

66

S. chromogenes

 

Крупный рогатый скот, лошади, козы

66, 116

S. caseolyticus

 

Крупный рогатый скот, киты

275

S. lentus

 

Домашние млекопитающие, дельфины

273

S. vitulus

 

Мясные продукты, домашние млекопитающие, киты

309

S. sciuri

 

Млекопитающие, птицы

176

 

Таким образом, различные представители рода Staphylococcus широко распространены в природе, колонизируют поверхности слизистых оболочек и кожные покровы различных животных и человека, достаточно часто выделяются из таких объектов внешней среды как вода, почва, воздух, а также из пищевых продуктов [20, 44У,2]. Устойчивость стафилококков во внешней среде характеризуется способностью выдерживать высушивание сохранением вирулентности, воздействие солнечного света в течение 10-12 часов. Показано, что эти микроорганизмы довольно устойчивы к нагреванию и выдерживают температуру 70-80С на протяжении 20-30 минут, а температуру 150С в течение 10 минут. Характерным свойством, присущим всему роду Staphylococcus, является анаэробная ферментация глюкозы с выделением молочной кислоты [Ю, En-6].

Практически для половины известных на сегодняшний день видов стафилококков естественным основным хозяином является человек: S.aureus, S.epidermidis, S.haemolyticus, S. saprophyticus, S.cochnii, S.xylosus, S.capitis, S.hominis, S.warneri, S.simulans, S.auricularis и др. Естественными хозяевами таких видов стафилококков как S.haemolyticus, S.warneri, S.auricularis и S.cochnii наряду с человеком являются некоторые приматы. Вид S.gallinarum обнаруживается преимущественно у птиц, а S.hycus, S.sciuri, S.vitulus - у некоторых парнокопытных [20, 44/У,2].

Стафилококки как представители резидентной микрофлоры человека обнаруживаются в виде микроколоний, разделенных пространством в несколько микрон, на поверхности кожных покровов (в количестве от 10 до 103 КОЕ/см2) и слизистых оболочек (в количестве от 102 до 105 КОЕ/см2) [45, 46/3,4]. Для отдельных видов стафилококков типичны собственные экологические ниши в организме человека. Например, S.aureus чаще всего заселяет участки расположения апокриновых желез - слизистые оболочки передних отделов носа, реже - подмышечные ямки и паховые складки [46/4]. Среди всех стафилококков S.epidermidis является наиболее распространенным видом, который колонизирует поверхностные и глубокие слои кожи человека, в особенности места, изобилующие железистыми тканями (носовые ходы, подмышечные ямки), кожу лба, рук, ног и пр. [20, 45, 46, 76/У,3,4,33]. Такой вид как S.capitis subsp. capitis чаще всего обнаруживается на волосистой части головы, а также на коже наружного слухового прохода, лба, бровей и других частей лица [46, 76/4,33]. Вариант S.capitis subsp. ureolyticus в небольших количествах может обнаруживаться на коже головы и реже на других участках тела [47/19]. S.auricularis является одним из основных видов, обитающих на коже наружного слухового прохода у взрослых, что и дало видовое название данному микроорганизму [36, 46/F,4]. С открытых участков кожи рук, ног, головы, а также из носовых ходов может выделяться S.hominis [20, 45/У,3]. Для S.haemolyticus характерно образование многочисленных микроколоний на участках кожи, богатых апокриновыми железами, таких как подмышечные впадины, паховые складки и область промежности [45, 46/3,4]. Такие виды стафилококков как S.warneri и S.lugdunensis довольно широко представлены в организме человека, однако их численность, как правило, невелика [39, 45, 46/L,3,4 ]. S.caprae, первоначально изолированный от коз, впоследствии был в очень небольших количествах обнаружен и на коже здоровых людей, а также клинических образцах [48, 49/6,7]. В связи с высокой тропностью к уроэпителию, S.saprophyticus довольно часто обнаруживается в мочевых путях человека [50/8].

Такая широкая представленность различных представителей рода Staphylococcus в организме человека создает трудности в оценке этиологического значения данных микроорганизмов в инфекционном процессе. Большинство коагулазонегативных стафилококков, являясь представителями нормальной или транзиторной микрофлоры человека, при определенных условиях могут становиться возбудителями гнойно-септических и других инфекций [En-1,6,18,30]. Возможность реализации инфекционного процесса при участии КОС в значительной степени определяется их патогенностью [En-30,31,40,56,71].

Существует целый ряд определений термина патогенность [18/+]. По мнению АВТОРА - это способность возбудителя проникать в макроорганизм, размножаться и вызывать в нем комплекс патологических изменений. А этот АВТОР дал другое определение, что патогенность - это генотипический признак, свойственный виду и практически не зависящий от воздействия факторов окружающей среды. Степень фенотипической экспрессии патогенности определяется вирулентностью [19/T].

Изучение различных факторов патогенности CONS представляет особый интерес, поскольку позволяет понять каким образом реализуется потенциал этих микроорганизмов как возбудителей инфекций, почему одни и те же бактерии при разных условиях могут как быть безобидными обитателями организма человека, так и опасными агентами. К известным факторам патогенности стафилококков относятся такие структурные элементы клетки как микрокапсула, компоненты клеточной стенки, а также адгезивные способности, продукция ферментов агрессии и защиты (плазмокоагуаза, гиалуронидаза, лецитиназа, ДНК-аза, каталаза, лецитиназа, протеаза, липаза, эстераза, нуклеаза, фермент FAME, β-лактамаза и др.) и токсинообразование (гемотоксин, энтеротоксин, лейкоцидин, эксфолиатины и др.) (табл. 3) [51/9, En-56,63,71 en-40,47,56,58].

Таблица 3. Факторы патогенности коагулазоотрицательных стафилококков

CONS

Факторы патогенности

S.epidermidis

- адгезия (адгезины белковой природы с молекулярной массой 200-220 КDa; образование гликокаликса , состоящего из смеси тейховых белков и различных белков формирование биопленок);

- гемолизины

- протеазы; фермент, модифицирующий жирные кислоты (FAME)

S.saprophyticus

- адгезия (за счет полипептида с молекулярной массой 160 КDa);

- липазы

S.simulans

- нуклеазы, эстеразы, протеазы

S.haemolyticus

- гемолизины

S.equorum

- гемолизины

S.hyicus

- протеазы

S.lugdunensis

- фермент, модифицирующий жирные кислоты (FAME)

По сравнению с другими микроорганизмами, CONS не обладают впечатляющим набором факторов патогенности. Однако широкое внедрение в медицинскую практику различных видов современных высокотехнологичных вмешательств, приводит к быстрой эволюции свойств CONS, наращиванию их патогенного потенциала и, как следствие, - росту клинической значимости [En-1,6,9,18,33,35,59,74].

Адгезия микроорганизмов к клеткам организма хозяина, колонизация и размножение в зоне первичного инфицирования являются инициальной стадией инфекции. Эти процессы являются ключевым моментом в развитии патологшического процесса и важны в развитии воспалительной реакции [79/37]. Однако воспалительная реакция кожных покровов, в свою очередь, является фактором, усиливающим адгезивную способность стафилококков, и способствующим таким образом дальнейшему развитию инфекционного процесса [76/33]. Адгезия стафилококков к клеткам наружных покровов и во внутренней среде организма хозяина детерминируется различными механизмами. Адгезивный потенциал стафилококков в целом во многом определяется специфическими полисахаридными адгезинами [En-19,40,54]. Однако существуют и видовые особенности, влияющие на адгезивность. Например, адгезия S.epidermidis к различным субстратам, облегчается за счет гидрофобных свойств поверхности; а адгезивность S.saprophyticus к эпителию мочевого тракта тесно связана с наличием специфического гемагглютинина [26/Ь]. Кроме того, было показано, что адгезия стафилококков, независимо от видовой принадлежности, в большой степени зависит от экспрессии фибринонектинсвязывающего белка [79/37].

Способность к токсинообразованию является одной из характерных особенностей микроорганизмов рода Staphylococcus, обуславливающих их патогенность [en-40,47,56,58,71]. Токсины стафилококков подразделяют на энтеротоксины, эксфолиатины, гемолизины и др. в зависимости от механизмов воздействия.

Установлено, что некоторые стафилококки способны вырабатывать экзотоксины, которые обладают свойствами так называемых суперантигенов [76/33]. Такие стафилококки способны продуцировать до 14 различных типов термостабильных энтеротоксинов, различающихся иммунологически и обозначаемых буквами латинского алфавита от А до О. Установлено, что именно термостабильные энтеротоксины отвечают за токсические свойства стафилококков, а способностью к их продукции обладают как коагулазоположительные, так и коагулазоотрицательные стафилококки [79/37, En-71].

Большое значение в патогенезе инфекций кожи и подкожной клетчатки, вызванных стафилококками, имеют эксфолиатины А и В, отвечающие за развитие токсического шока и оказывающие выраженный цитотоксический эффект на полиморфно-ядерные лейкоциты. Кроме того, эксфолиатины нарушают плотные связи между эпителиальными клетками за счет интраэпидермальных нарушений вследствие специфического расщепления десмоглеина - протеина, включенного в межклеточную гранулярную адгезию кератиноцитов [76, 79/33, 37].

Ещё один вид токсинов стафилококков - гемолизины, обнаруженные у S.haemolyticus [25/Ю], S.epidermidis (25%), S.equorum (60%), называемые также мембранотоксинами, могут приводить повреждению и разрушению эритроцитов и других эукариотических клеток. [23/Ъ]. Выделяют 4 антигенных типа стафилококковых гемолизинов, способных приводить к полному гемолизу [79/37, En-71]:

· ά-гемолизин (ά-токсин) чаще всего обнаруживают у клинических изолятов стафилококков;

· β-гемолизин (сфингомиелиназа) обнаруживаентся у 20% изолятов стафилококков. Оказывает умеренное влияние на эритроциты человека;

· γ-гемолизин в сочетании с PV-лейкоцидином (Panton-Valentine leukocidin) образуют двухкомпонентный комплекс с умеренной гемолитической активностью в отношении эритроцитов человека. Кроме того, данный токсин оказывает воздействие на нейтрофилы и макрофаги. Изолированно компоненты этого комплекса обладают слабой гемолитической и токсической активностью, но различные сочетания обеспечивают токсину выраженную гемолитическую активность.

· δ-гемолизин обладает цитотоксическим действием широкого спектра благодаря детергентным свойствам. Указанный токсин продуцируют до 97% изолятов золотистого стафилококка.

Способность к продукции ферментов таких как каталаза, лецитиназа, ДНК-аза, протеаза, липаза, эстераза, нуклеаза, фермент FAME, β-лактамаза и др., играющих роль факторов агрессии и защиты, является ещё одним важным фактором патогенности стафилококков [501,En-61,63,71] Разные виды коагулазоотрицательных стафилококков обладают различным набором ферментов. Так, способностью к продукции протеаз характеризуются S.epidermidis, S.hyicus, S.simulans; липаз S.epidermidis, S.saprophyticus , S.simulans, S.warneri. Фермент эстераза обнаружен у S.simulans, нуклеазы у CONS преимущественного животного происхождения: S.caprae, S.simulans, S.capitis, S.carnosus [20/У, En-61,63,71]. Такие виды CONS как S.epidermidis и S.lugdunensis характеризуются наличием фермента FAME, обеспечивающего сохранение этих стафилококков не только на кожных покровах, но и в патологических очагах за счет модификации жирных кислот, образующихся при воспалительном процессе [20/У, 21, 22, 23/Ф,Х,Ъ].

Есть данные о роли лецитиназы как фактора патогенности CONS. В ряде работ показано, что фермент лецитиназа, приводящая к деструкции лецитина клеточных мембран лейкоцитов и, как следствие, к лейкопении, обнаруживается, в среднем, у 5,3% CONS. Среди S.chromogenes и S.equorum, выделенных от новорожденных, продукция лецитиназы встречается у 50% и 80% штаммов соответственно [21, 22, 23/Ф,Х,Ъ].

Продукция фермента ДНК-азы, вызывающего деструкцию клеток и тканей, отмечается по разным данным у 0-50% изолятов CONS [23, 24/Ъ,Э].

Нельзя не отметить, наличие зачастую у стафилококков β-лактамаз, разрушающих структуру β-лактамных антибиотиков. Синтез данного фермента обеспечивается плазмидными генами [ 30, 69, 247, 303/R,26].

В последнее время представления о факторах патогенности значительно расширились благодаря обнаружению особых свойств у стафилококков.

Была обнаружена способность данных микроорганизмов защищаться от негативного внешнего воздействия (в частности, от антибактериальных препаратов), образуя плотные клеточные конгломераты и внеклеточное вещество на своей внешней поверхности или биопленки [3/В]. Это было связано с активным введением в лечебную практику изделий из синтетических материалов, в результате чего к уже имеющимся представлениям о факторах патогенности были причислены свойства, ответственные за адгезию бактерий к синтетическим полимерам.

В первую очередь данное положение относится к внеклеточной продуцируемой субстанции, названной гликокаликсом, или слаймом, и определяющей способность этих микроорганизмов к формированию биопленок (Merrit et al.,1998г). В целом полученные результаты в совокупности с данными об антифагоцитарных свойствах слайма позволили охарактеризовать его как главный фактор патогенности CONS (Patric et al.,1995г.) и маркер их этологической значимости при системных инфекциях (Wolff et al.,1997г). В процессе формирования микробной биопленки условно можно выделить три стадии микроб прикрепляется либо к естественной поверхности, либо к какому-то синтетическому материалу, и затем он формирует микробную биопленку, продуцируя экстрацеллулярный матрикс, то есть он становится защищенным от воздействия антимикробных препаратов и иммунных факторов защиты нейтрофилов, интерлейкинов, иммуноглобулинов. И только в тех ситуациях, когда это нужно микроорганизмам, они покидают эту микробную биопленку, циркулируют во внутренней среде организма, и тогда мы можем обнаружить эти микроорганизмы в крови и других биологических жидCoNSтях и тканях. Стафилококки, как и другие микроорганизмы заключенные в эту биопленку, гликокаликс, обладают совершенно другими свойствами. У них и другие свойства в плане антибиотикорезистентности, у них другие метаболические свойства, и они могут серьезно влиять и на метаболические процессы в организме человека, в организме хозяина, в котором они живут. (Olson ME et al. Biofilm bacteria: formation and compararive susceptibility of antibiotics. Can J Vet Res 2002 April; 66(2): 86-92.). Стоит отметить немалый спектр сигнальных молекул - алкилоксибензолов, участвующих в межклеточном общении и осуществлении регуляции собственной плотности бактериальной популяции в составе биопленки [82/40].

По данным литературы, возбудители хирургической инфекции мягких тканей обладают способностью формировать биопленки, причем не только in vitro, но и непосредственно в ране [83/41]. Любопытно, что по сообщению авторов, этот признак был характерен для всех изученных псевдомонад и 80% энтеробактерий, а среди стафилококков встречался гораздо реже с низкой выраженностью (у 60% штаммов золотистых стафилококков и 50% штаммов коагулазонегативных стафилококков) [83/41].

Не вызывает сомнения, что факторы патогенности стафилококков необходимо изучать комплексно, так как в ходе эволюции они развивались как единая система, взаимодействующая с иммунной системой хозяина [79/37].

Одной из современных особенностей стафилококков, в том числе и CONS, является формирование устойчивости к антибактериальным препаратам, причем в основе этого процесса лежат самые разнообразные механизмы (табл. 6) [54, 56, 60/12,14,17]. Так, возникшая у ряда стафилококков устойчивость к пенициллину, находится под плазмидным контролем и определяется способностью к продукции группы ферментов β-лактамаз, разрушающих лактамное кольцо в молекуле этого и родственных ему антибиотиков. По некоторым данным, в настоящее время большинство (около 90% штаммов) S.aureus продуцирует бета лактамазы [8, 9/З,И]. Также известно, что устойчивость стафилококков к эритромицину, определяемая способностью к синтезу эритромицинметилазы, находится под смешанным генетическим контролем связана с геном erm С, локализованным на плазмиде и геном ermА локализованном на хромосоме.

Таблица 6. Механизмы устойчивости стафилококков к антибиотикам.

Антибиотики

Механизм устойчивости

Локализация генов устойчивости

Пенициллины

β-Лактамаза

Плазмида

Метициллин

Повреждение белков связывания

Хромосома

Цефалоспорины

 

 

Хлорамфеникол

Ацетилтрансфераза

 

Тетрациклины

Нарушение накопления препарата

 

Аминогликозиды

Модификация ферментов

 

Стрептомицин

Повреждение рибосомальных белков

 

Эритромицин

Метилирование рибосом

Плазмида

Рифампицин

Повреждение РНК- полимеразы

Хромосома

Фузидиновая кислота

Повреждение фактораG

 

Вскоре после внедрения в клиническую практику антистафилококковых пенициллинов (метициллина и оксациллина) появились метициллинрезистентные стафилококки и, прежде всего, метициллинрезистентные штаммы S.aureus (MRSA), являющиеся одними из ведущих возбудителей нозокомиальных инфекций и представляющие собой серьезную проблему современного здравоохранения [6, 60, 78/Е,17,35]. Необходимо отметить, что частота MRSA в структуре стафилококковых инфекций за последние годы резко возросла во всём мире (например, в США - с 2% в 1975 г. до 35% в 1996г.) [6/Е]. Взаимосвязь эмпирической антибиотикотерапии в отделении неотложной помощи и появления резистентности к оксациллину обсуждалась в работе González-Castillo J. С соавторами. [ЧЧ].

В данный момент известно, что резистентность стафилококков к оксациллину (метициллину) формируется под воздействием целого комплекса факторов и может быть обусловлена тремя основными механизмами (табл.7) [6, 7, 9, 60, 70, 77/Е,Ж,И,17,27,34]:

· продукцией дополнительного пенициллинсвязывающего белка (ПСБ) - ПСБ-2а (фермента, участвующего в синтезе клеточной стенки), который кодируется хромосомальным геном mecА - классическая или истинная резистентность к метициллину (оксациллину) и характеризуется крайне низкой аффинностью ко всем бета-лактамным антибиотикам, причем экспрессия данного гена не постоянна и зависит от действия различных индуцирующих факторов, которыми в условиях invitro являются, например, присутствие антибактериального препарата в питательной среде или температура инкубации;

· инактивацией вследствие гиперпродукции бета-лактамаз;

· модификацией нормальных ПСБ.

Таблица 7. Типы резистентности к метициллину (оксациллину) у стафилококков

Тип резистентности

Наличие гена mecА

Механизм

Пограничная резистентность

Эффективность ингибиторов бета-лактамаз

Перекрестная резистентность ко всем беталактамам

Множественная резистентность к другим классам антибиотиков

Классическая

- гомогенная

- гетерогенная

 

+

+

Дополнительный ПСБ (ПСБ-2а)

 

-

+/

 

-

-

 

+

+

 

+

+

Инактивация
бета-лактамазами

 

Гиперпродукция бета-лактамаз

+

+

-

-

Модифицированные ПСБ (1,2,4)

 

Мутации обычных ПСБ (1,2,4)

+

-

-

-

В целом, отмечается высокая биологическая пластичность стафилококков, которая обусловлена, во многом, плазмидами (внехромосомными носителями генетической информации), которые относительно легко передаются от штамма к штамму, даже среди представителей микроорганизмов разных родов [77/34].

Есть данные, иллюстрирующие, что при интенсивном применении антибиотиков широкого спектра действия MRSA распространяется и становится эндемичным в течение всего лишь нескольких месяцев [70/27]. Кроме того, на сегодня известен новый вариант MRSA, отличающийся от возбудителя госпитальных инфекций геномом, кодирующим такой фактор вирулентности, как Panton-Valentine leukocidin (PVL), ассоциирующийся с инфекциями кожи, мягких тканей и некротизирующей пневмонией, обозначается как CAMRSA и является внебольничным штаммом [70/27]. Патогенетическая и эпидемиологическая роль Пантон-Валентайн лейкоцидина в возникновении внебольничных инфекций кожи и подкожной клетчатки была изучена в исследовании Waldenburger S. с соавторами [ШШ].

По разным данным, на долю внебольничных штаммов приходится не менее 12% случаев инфицированности MRSA [70, 71/27,28]. Наряду с существованием метициллинрезистентных S.aureus (MRSA) определяются и коагулазонегативные метициллинрезистентные стафилококки (MRCoNS), в частности, S.epidermidis (MRSE) и S.saprophyticus (MRSS). Частота распространения метицилленорезистентными штаммов (MRS) определяется спецификой стационара или отдельных подразделений многопрофильного лечебного учреждения, мощностью стационара, длительностью госпитализации, характером и тяжестью патологии и усугубляется наличием повреждений кожных покровов, применением внутривенных катетеров, искусственной вентиляции легких и др. [60, 61/17,18]. В работе Sabouni F. с соавторами получены данные о циркуляции метициллинрезистентных стафилококков не только в популяциях внутрибольничных S.aureus, но и среди внебольничных штаммов [НН].

По данным многоцентровых международных исследований (NNIS, SENTRY) MRSA являются причиной более чем 35% всех стафилококковых инфекций [60, 61, 62/17,18,19]. По данным Hönigl M. c соавторами, подтверждена этиологическая роль S.aureus в развитии внутрибольничных инфекций кровотока у пациентов в ЛПО Австрии [АА]. В некоторых странах Европы доля MRSE среди S.epidermidis, как и в США, достигает 60 70% [60/17]. Частота устойчивости к метициллину у коагулазонегативных стафилококков среди инфекций в отделениях интенсивной терапии, по данным SENTRY и ICARE, составляет свыше 80%. MRSA наиболее часто выделяются в ожоговых отделениях (60-80%) и в отделениях реанимации (40 50%) [60, 62, 63/17,19,20].

Коллектив авторов приводит результаты исследования 384 культур стафилокков, выделенных в детской областной больнице, где резистентных к пенициллину было 76 (19,8%). При этом доля MRSE составила 12%, MRSS 6,2%, MRSA 1,6% от общего числа культур. Отмечено, что наибольшее число MRS стафилококков (47,5%) выделено от новорожденных, причем в материале от детей преобладали MRSE (31%), значительно превосходя MRSS (18,6%). Также обращал на себя внимание факт, что частота выделения S.epidermidis из данного материала была высока и составила 50% от числа всех культур, выделенных от новорожденных. В многопрофильной клинической больнице из 1210 культур стафилококков резистентных к метициллину было 100 (8,3%), что значительно меньше, чем в областной детской больнице. В их числеMRSE составили 4,6%, MRSA 3,4%, MRSS лишь 0,3%. В ожоговом центре из раневого отделяемого среди всех стафилококков выделено 36,4% резистентных к метициллину: MRSE 2,7%, MRSA 32,7%, MRSS 1% [60/17].

Без сомнения, все это доказывает весьма существенную роль метициллинрезистентных стафилококков в инфекционной патологии человека и их эпидемиологическую значимость.

На современном этапе объектом пристального внимания является изучение одной из особенностей стафилококков - возникновение и распространение устойчивых к дезинфицирующим средствам штаммов. Это связывают с наличием приобретенной устойчивости, которая традиционно подразделяется на фенотипическую и генотипическую [10, 11, 12/К,Л,М]. Длительное применение одних и тех же дезинфицирующих средств, систематическое занижение рабочих концентраций растворов (создание суббактерицидной воздействующей концентрации дезинфектанта) постепенно формирует фенотипическую устойчивость бактерий [11/Л].

О генотипической устойчивости известно, что она формируется при мутациях, переносах локусов хромосом, кодирующих устойчивость от резистентных бактерий к чувствительным, имеет место также передача R-плазмид и транспозонов [3, 11, 13, 14, 15, 16/В,Л,Н,О,П,Р]. Плазмидная устойчивость установлена для E.coli, S.aureus, S.epidermidis [17/С].

К сожалению, данных по чувствительности стафилококков, особенно CONS, к дезинфицирующим средствам, в настоящее время недостаточно. При этом есть исследования, в которых были обнаружены положительные находки стафилококков (в частности, S.haemolyticus) в дезинфицирующих рабочих растворах в акушерском отделении, что может говорить о сформировавшейся устойчивости данных микроорганизмов к применяемым дезинфектантам. Поэтому данная проблема, безусловно, требует более глубокого изучения [73/30].

1.2. Этиологическая роль стафилококков в возникновении инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

За последние годы неоднократно отмечалось, что спектр преобладающих возбудителей ИСМП изменился. В настоящее время все большее значение в возникновении инфекционных осложнений и сепсиса приобретают грамположительные микроорганизмы [52, 53/10,11]. Стафилококковая инфекция остается одной из важнейших проблем медицинской практики [54, 55, 56, 70, 79/12,13,14,27,37].

Кроме того, постепенно накапливаются данные об этиологической роли коагулазонегативных стафилококков в развитии ИСМП (табл.4) [10, 11, 12, 51, 68, 214, 249, 255, 265, 300, 301, 307/К,Л,М,9,25]. Они могут вызывать самые различные поражения: кожные инфекции, конъюктивиты, синуситы, тонзиллиты, отиты, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей (пиелонефриты, циститы), артриты суставов, остеомиелиты, эндокардиты, стафилококковый сепсис и многие другие. Коагулазаотрицательные стафилококки способны прикрепляться к самым различным полимерным материалам, ими могут быть обсеменены практически любые инородные тела (венозные катетеры, артериовенозные шунты для гемодиализа, протезы суставов, сосудистые трансплантаты и др.).

Таблица 4.

Реализация патогенности КОС в различных экологических нишах

организма хозяина

Возбудитель

Заболевание

Материал для

исследования

КОС

пневмонии

мокрота, плевральный выпад, промывные воды, кровь.

S.epidermidis,

S.saprophyticus, S.haemolyticus

эндокардиты

кровь, сыворотка (для определения АТ), биоптата клапанных вегетаций

S.epidermidis

бактериемия

кровь

S.epidermidis, S.haemolyticus

артриты суставов и инфекции при суставных протезах.

синовиальная жидкость, мазки с протезов

S.epidermidis, S.warneri

остеомиелиты

биоптаты из пораженной области

S.epidermidis, S.hominis, S.simulans, S.haemolyticus

инфекции протезов сосудов

кровь, аспираты абцессов, образцы протезов

S.epidermidis,

S.lugdunensis

катетер-ассоциированные инфекции

кровь, катетер

S.lugdunensis

кожные инфекции

мазки с кожных покровов

S.epidermidis

перитониты (после перитонеального диализа) (редко)

перитонеальный экссудат

S.epidermidis,

S. saprophyticus

инфекции мочевыводящих путей (пиелонефриты, циститы)

моча

S.epidermidis, S.warneri

инфекции глаз

( конъюктивиты)

аспираты стекловидного тела

S.epidermidis, S.hominis, S.auricularis,

S.caseolyticus

инфекции. ЛОР-органов (синусит, тонзиллит, отит и др.)

мазки из носоглотки, ушей

КОС

стафилококковый сепсис

кровь

 

В ряде исследований продемонстрировано увеличение этиологической роли стафилококков, в особенности S.epidermidis [52, 53/10,11]. Последний отмечен в качестве этиологического агента при вспышечной заболеваемости ИСМП в учреждениях родовспоможения, наряду с S.aureus (суммарно 33,3% в этиологической структуре) [72/29]. Внебольничные штаммы S. aureus являются причиной бактериальных инфекций кожи и подкожной клетчатки [РР]. S.aureus являлся самым частым этиологическим агентом как при наличии, так и при отсутствии кожного имплантанта) у больных травматологического профиля по поводу остеосинтеза (45,5% и 58,2% соответственно) [МMМ]. Американской Медицинской Ассоциецией широко обсуждается бремя инвазивных форм инфекции, вызванной MRSA, на национальном уровне [OO].

Известно, что стафилококки отличаются резистентностью к широкому спектру антибиотиков [54, 55, 56, 57/12,13,14,15]. Была доказана роль полирезистентных S.haemolyticus в развитии ИСМП, включая тяжелые клинические формы [73, 74, 75/30,31,32]. Эта проблема, в частности, крайне актуальна в акушерских стационарах. В одном из исследований, организованном на базе учреждения родовспоможения получены данные, свидетельствующие о высоком потенциале генетической изменчивости S.haemolyticus [73/30].

Вызывает тревогу неуклонное увеличение метициллинорезистентных штаммов среди стафилококков, вызывающих сепсис, в том числе коагулазонегативных стафилококкков [53/11]. Удельный вес S.epidermidis, как возбудителя внутрибольничных инфекций в ОРИТ 8,55% ( по другим данным - 7%), из которых MRSE 3,42%; S.aureus 7,69% , из которых MRSA 5,13% [53, 78/11,35]. В работе Холодок Г.Н. с соавторами, обсуждалась роль стафилококков в развитии пневмоний у детей. Были установлены колонизационные особенности этого микроорганизма, которые способствовали дальнейшему распространению инфекции [ЛЛ]. В исследовании Ruiz A. с соавторами изучена распространенность MRSA среди персонала ОРИТ в Эквадоре. Интересно отметить, что уровень колонизации, по данным этих авторов, был низким, а различий по стационарам не прослеживалось [ХХ]. Этиологическая роль полирезистентных стафилококков изучена в работе молдавских авторов [УУ].

В работе Porto J.P. с соавторами отмечается значение активного эпидемиологического надзора для определения влияние MRSA на летальность пациентов с бактеримией. Основной причиной инфекционного осложнения являлся сепсис (17,7 на 1000 пациенто-дней). Установлено, что широкомасштабное применение антиьбиотиков связано с развитием инфекции, ассоциированной с MRSA [ФФ].

Большое значение в эпидемиологии стафилококковых внутрибольничных инфекций имеет бактерионосительство. В настоящее время в разных странах применяются различные скрининговые методики его обнаружения. Однако, в многоцентровом исследовании группы авторов под руководством Gazin M., сообщалось о том, что обычно на носительство обследовались только пациенты ОРИТ. Также имелись различия в кратности и выборе локусов для исследования: всего лишь в 45% учреждений с этими целями одновременно отбирали материал как из носа, так и из других локусов [ЁЁ] .

Один из мета-анализов был посвящен изучению носительства детей при поступлении в детское ОРИТ и в ходе пребывания в нем. Отмечено, что несмотря на имеющийся инфекционный контроль уровень носительство был высоким. По-видимому, пациенты, колонизированные MRSA при поступлении, в дальнейшем приобретали инфекционные осложнения. Общий уровень колонизации при поступлении в ОРИТ составил 1,9% (95% ДИ 1,3-2,6%). В ходе нахождения в ОРИТ уровень колонизации MRSA был равен 4,1% (95 ДИ 1,2-8,6%) [СС].

Стабильные уровни колонизации S. aureus (17-26%) среди студентов-медицинских сестер выявлены в работе Rohde R.E. с соавторами. В ходе практических занятий в различных клиниках существенно возрастала колонизация КНС S. hominis, S. epidermidis, S. haemolyticus с 9,2 до 82,3%. Одним из факторов, способствующих колонизации КНС, выступали систематические посещения медицинских учреждений (OR=4.41, p0.01) [ПП].

По данным ВОЗ в экономически развитых странах больные пиодермиями составляют 1/3 всех больных с инфекционной патологией. При этом стафилококки являются основными и наиболее опасными возбудителями этих и многих других заболеваний [56/14]. Лидирующим этиологическим микробным агентом, инфицирующим кожу пациентов с атопическим дерматитом, является S.aureus (по данным ряда авторов в 80 100% случаев) [64, 76, 79/21,33,37]. С меньшей частотой обнаруживаются при данном заболевании другие виды стафилококков S.epidermidis (частота выявления среди детей, страдающих атопическим дерматитом - 23,1%), S.hominis (15,4%), S.capitis (7,7%), S.cohnii (3,8%), S.simulans (3,8%), S.haemolyticus (3,8%) [76/33]. В этом свете крайне интересны данные изучения качественного состава микрофлоры клинически здоровых детей: стафилококки обнаруживались всего у 35,7% обследованных детей и были представлены только S.epidermidis и S.hominis, общая концентрация которых не превышала 2,0 lg КОЕ/см². Возможно, что существующее кожное воспаление является фактором, повышающим адгезивную способность стафилококков [76/33].

По сообщению коллектива авторов, при изучении количественного и качественного состава бактериальной микрофлоры мочи и биоптатов почек при пиелонефрите у детей в 72,2% случаев регистрировали бактериальную микст-инфекцию, ассоциированную, наряду с прочими микроорганизмами, с коагулазоотрицательными стафилококками (в группе детей с хроническим вторичным пиелонефритом) [58/16]. В структуре микроорганизмов, причастных к течению острого хронического пиелонефрита, из мочи в 47,7% случаев выделяли представителей грампозитивной микрофлоры, а именно: коринеформные бактерии, энтерококки, золотистые стафилококки, но превалировали в структуре CONS и составили 24,4% [58/16]. Кроме того, было показано, что в пузырной моче, взятой за два часа до операции (нефрэктомия в терминальной стадии обструктивного процесса в почке), микроорганизмы были обнаружены в 91,2% случаев, с доминированием пептострептококков (41,9%), эубактерий (29%) и микоплазм (25,8%), удельный вес CONS составил 12,9% [58/16]. При исследовании лоханочной мочи у этой же группы больных случаев бактерии выделяли в моноварианте - 17,6%, и в 2- , 3-компонентных ассоциациях - в 20,6%. Среди моновариантов доминировали микоплазмы (уреаплазмы), среди ассоциантов эпидермальные стафилококки, пептострептококки [58/16].

Описаны случаи формирования эпидемических очагов ИСМП с тяжелыми клиническими формами с вовлечением в процесс трех и более человек, вызываемые различными госпитальными штаммами, в том числе S.epidermidis, S. haemolyticus [59/42].

Mazzariol A. c соавторами описывают вспышку ИСМП в отделении реанимации в Веронской университетской клинике, которая была обусловлена штаммом S. haemolyticus, резистентным к линезолиду (МИК 32 мг/л). В результате эпидемиологического расследования установлено наличие мутации G2576T у всех вспышечных штаммов, отвечающей за подобную устойчивость [ЖЖ].

В недавнем исследовании, проведенном в среди населения южного Тайланда, в котором приняли участие как здоровые носители, так и пациенты с инфекцией, продемонстрировано широкое разнообразие штаммов MRSA, в частности гетерогенности их генетических элементов, а также происхождении из разных клонов[КК].

В литературных источниках имеются сведения, что инфекционный эндокардит характеризуется широким спектром выделяемых этиологических инфекционных агентов. При этом основными возбудителями (около 75%) являются стафилококки и стрептококки [65, 66/22,23].

По данным результатов исследования материала от больных в отделениях травматологии и ортопедии преимущественное положение в качестве возбудителей инфекционных осложнений занимают бактерии рода Staphylococcus 52,6% (на долю S.aureus приходилось 52,6% штаммов, КНС 20%) [67/24]. С этими данными перекликаются результаты бактериологических исследований всех видов биоматериала от больных с сочетанной травмой и гнойно-воспалительными осложнениями на базе ряда отделений реанимации и интенсивной терапии. Было отмечено наиболее частое выделение культур S.aureus - 44,5±2,9%, причем данный микроорганизм был обнаружен в монокультуре 15%, но чаще выявлялся в смешанной популяции (ассоциации) из 2-4 видов микроорганизмов. Суммарно стафилококки различных видов обнаружены в 59% проб биоматериалов от больных с гнойно-воспалительными осложнениями [77/34].

Отмеченные тенденции роста удельного веса стафилококков в качестве этиологического агента при ИСМП, к сожалению, носят прогрессирующий характер и требуют тщательного осмысления с целью разработки эффективных методов профилактики, диагностики и лечения в ближайшей перспективе.

1.3. Проблема видовой идентификации стафилококков.

Стафилококки принадлежат к числу наиболее легко обнаруживаемых и распознаваемых микроорганизмов, не требующих сложных диагностических приемов для их выявления, хотя в практической работе врачи (микробиологи) до сих пор испытывают определенные трудности при установлении их причинной роли в ряде различных заболеваний. С одной стороны, присутствие патогенных стафилококков, обнаруживаемое в исследуемом материале, не всегда является убедительным доказательством их этиологического значения. С другой, учитывая большое разнообразие проявлений биологической активности этих микробов, зависящее от разных, не всегда поддающихся учету факторов, широкую их изменчивость под влиянием лекарственных веществ и самого макроорганизма, довольно сложно бывает определить их потенциальную патогенность. Наконец, третья причина связана с тем, что стафилококки являются представителями нормальной микрофлоры из группы условно патогенных микроорганизмов и, наряду с непатогенными, патогенные представители обитают в организме людей, распространяясь при этом весьма неравномерно на разные участки человеческого тела.

В настоящее время идентификация стафилококков из клинического материала и объектов внешней среды проводится согласно приказа МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений [67, 68/24,25]. Из дополнения № 617/217 от 23.11.1998г. к приказу Минздрава России от 26.11.1997г. № 345 О совершенствовании мероприятий по профилактике ВБИ в акушерских стационарах регламентируется идентификация следующих КПС (S.aureus, S.intermedius, S.hyicus) и CONS (S.epidermidis , S.warneri, S.haemolyticus , S.hominis, S. saprophyticus) [69/26]. Видовую дифференциацию осуществляют на основании результатов изучения биохимической активности (ферментация и/или окисление глюкозы, мальтозы, маннита, лактозы, маннозы, гидролиз мочевины) и факторов патогенности (лецитоветилазная, плазмокоагулазная, ДНК-азная, гемолитическая, фосфотазная активность), а также используя авторские методики [69, 73, 81/26,30,39]. Культуры стафилококков также подлежат фаготипированию (например, для культуры S. haemolyticus используется пиобактериофаг производства НПО Биомед г.Пермь) [73/30].

Современные особенности стафилококков потребовали и разработки новых методов их дифференциации, так как используемые до этого подходы, основанные на применение одного-двух высокоинформативных тестов, оказались полностью неприемлемы.

В работе Johler S. с соавторами описаны штаммы S.aureus с особыми свойствами коагулазонегативные и α-глюкозидазонегативные варианты, которые способны затруднять рутинную микробиологическую диагностику [ЕЕ].

Число известных стафилококков в настоящее время превысило 30 видов, практически половина из которых может вызывать ИСМП. Дифференциация бактерий по ограниченному числу признаков может иметь только ориентировочное значение. На современном этапе лабораторной диагностики в практике необходимым является применение совокупности тестов, позволяющей надежно определить видовую принадлежность микроорганизма. Это имеет важное диагностическое значение.

Ряд существующих в настоящее время методов видовой идентифика-ции стафилококков представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Методы видовой идентификации микроорганизмов рода Staphylococcus

п/п №

Метод видовой иденти-фикации

Название методики

Описание

Характеристика

Назначение

Производитель

1

Биохимический (чаще используемые тест-ситемы)

ПБДС (Пластина биохимическая, дифференцирующая стафилококки)

ПБДС позволяет определить следующие биохимические свойства культур стафилококков: утилизацию глюкозы, фруктозы, маннозы, мальтозы, лактозы, трегалозы, маннита, наличие фосфотазы, нитратредуктазы, образование ацетилметилкарбинола (реакция Фогес-Проскауэра), наличие аргининдегидролазы, утилизация ксилозы, сахарозы, арабинозы, галактозы, салицина, наличие уреазы.

Набор расcчитан на дифференциа-цию до вида 20 культур микроорганиз-мов рода Staphylococcus

Определение ферментативной активности микроорганизмов рода Staphylococcus и дифферентация их до рода

ОООНаучно-производственное объединение иагностические системыг.Нижний Новгород (Россия) [84/42]

СТАФИтест 16

набор СТАФИтест 16 позволяет определить следующие биохимические свойства культур стафилококков: утилизацию глюкозы, фруктозы, маннозы, мальтозы, лактозы, трегалозы, маннита, наличие фосфотазы, нитратредуктазы, ВП тест-образование ацетилметилкарбинола (реакция Фогес-Проскауэра), наличие аргининдегидролазы и орнитиндегидролазы, утилизация ксилозы, сахарозы, арабинозы, галактозы, салицина, наличие уреазы, эскулина,оксидазы.

Набор позволяет провести 60 определений по 16 биохимическим тестам

Определение ферментативной активности микроорганизмов рода Staphylococcus и дифферентация их до рода

PLIVA-Lachema, MIKROLATEST (Чехия) [85/43]

Панели для идентификации микроорганизмов BBL Crystal

Набор позволяет определить следующие биохимические свойства культур стафилококков: утилизацию глюкозы, фруктозы, маннозы, мальтозы, лактозы, трегалозы, маннита, наличие фосфотазы, нитратредуктазы, ВП тест-образование ацетилметилкарбинола (реакция Фогес-Проскауэра), наличие аргининдегидролазы и орнитиндегидролазы, утилизация ксилозы, сахарозы, арабинозы, галактозы, салицина, наличие уреазы.

Набор позволяет провести 20 определений

Определение ферментативной активности с помощь просмотрового устройства (в ултрофиолетовом свете) микроорганизмов рода Staphylococcus и дифферентация их до рода

BBL Crystal ID Systems (США) [86/44]

2

Физический

MALDI-TOF масс спектрометрия

Вакуумный прибор, использующий физические законы движения заряженных частиц в магнитных и электрических полях, необходимый для получения масс-спектра. Качественная идентификация микроорганизмов, допускающая также и количественное определение.

Не ограничено

Определение отношения массы к заряду ионов, образующихся при ионизации представляющих интерес компонентов пробы вещества

BioMerieux VITEK MS, Sequenom MassARRAY 4 (США)

 


 

 

Вопрос о выборе оптимального метода видовой идентификации стафилококков остается открытым, при этом разработка грамотного методического подхода в этом отношении может решить целый ряд проблем: прогнозирование послеоперационного течения, индивидуальный подбор этиопатогенетической терапии после операции и т.д. Поиском решения данного вопроса занимается множество исследователей. По данным одной из рабочих групп, при апробации методики ПЦР для обнаружения возбудителя в плотных тканях миокарда (клапаны и подклапанные структуры) у пациентов с инфекционным эндокардитом, в 66% образцах клапанов выявлен инфекционный агент: в 80% случаев выявлены специфические фрагменты ДНК стрептококков или стафилококков, большей частью ассоциированных с парадонтогенной микрофлорой. Посевы материалов из клапанов дали положительный результат только в 5,5% случаев (Staphylococcus spp., Acinetobacter spp.) [66/23].

Для характеристики штаммов стафилококка, одних данных о видовой принадлежности недостаточно, необходимо изучение его свойств. Существующие в настоящее время методы исследования свойств стафилококков объединены в таблице № 6.

 

Таблица № 6 Методы изучения свойств микроорганизмов рода Staphylococcus

(включая факторы патогенности)

Свойства стафилококка

Наименование методики

Характеристика

Назначение

Фаготип

Фаготипирование

Международный набор бактериофагов позволяет провести 100 определений к 23 бактериофагам, производитель ГУ НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН (Россия)

Основной метод внутривидовой дифференциации S.aureus

Патогенность (персистентные свойства)

Антилизоцимная активность (АЛА)

Определение антилизоцимной активности чашечным методом - это то максимальное значение концентрации лизоцима в среде, при которой еще наблюдается рост индикаторного штамма.

Методики позволяют определить фактор персистенции у стафилококов, как один из способов дифференциации резидентной и транзиторной микрофлоры.

(МР, Москва, 2001г).

Антиинтерферо-новая активность (АИА)

Определение антиинтерфероновой активности чашечным методом - это то максимальное значение концентрации интерферона в среде, при которой еще наблюдается рост индикаторного штамма.

Антикомплемен-тарная активность (АКА)

Определение антикомплиментарной активности чашечным методом. О ней судят по наличию роста индикаторного штамма вокруг исследуемых культур тех штаммов стафилококков, где произошла инактивация комплимента.

Патогенность

(факторы адгезии)

Методика адгезии микроорганизмов по Гольдману

Изучение адгезивной способности штаммов КОС в отношение клеток буккального эпителия и их взаимоотношения с представителями нормальной микрофлоры, определяющими естественную колонизационную резистентность.

Методика позволяет определить фактор адгезии у стафилококков.

Определение способности S.aureus к адгезии на слизистой оболочки носовых ходов

Определение тейховых и липотейховых кислот.

Определение существования специфического Ca²⁺ - опосре-дованного взаимодействия его поверхностных трипсинчувстви-тельных структур с карбогидратным компонентом назального и бронхиального муцина

Резистентность

Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом

Изучение чувствительности к АБП. Флакон содержит 50 шт. дисков, пропитанных определенной концентрацией АБП. Рассчитан на 50 анализов.

НИЦФ г.Санкт-Петербург, Хаймедиа Индия и др.

Определение чувствительности м/о к антибактериальным препаратам методом серийных разведений

Изучение чувствительности к АБП

 

Определение чувствительности S.aureus к бакте-риофагам

Изучение чувствительности к бактериофагам

г.Н.Новгород,

г.Уфа,

г.Пермь

Определение чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам

• Руководство 4.2.2643-10

• МР от 2010г. г. Нижний Новгород

 

Метициллено-резистентность (фенотипические методы)

Чувствительность к оксациллину / цефокситину

Определение чувствительности к оксациллину диско-диффузионным методом

Определение метициллено-резистентности у стафилококков

MRSA по Дехничу

( скрининг-тест)

Определение чувствительности к оксациллину в агаре. Агар МюллераХинтон с добавлением 4% NaCl (4 г на 100 мл среды) и 6 мг/л оксациллина (0,6 мг на 100 мл среды).

 

Метициллено-резистентность (молекулярно-генетические методы)

ПЦР определение гена mec A

Молекулярно-генетический анализ генома MRSA с использованием полимеразной цепной реакции. Многократное копирование (амплификация) специфического фрагмента ДНК-мишени. Определение генов, детерминирующих синтез энтеротоксинов А, В, С и токсина синдрома токсического шока.

Набор позволяет провести идентификацию MRSA-определение гена mec A.

Молекулярно-генетическое типирование MRSA

Идентификация генетических линий S.aureus, идентификация эпидемических клонов MRSA, идентификация генов патогенности

Определение структурного полимофизма коагулазного гена, характеристика эпид. штаммов

Кроме того, в научной литературе в последнее время широко обсуждается альтернативные методы подтверждения метициллинрезистентности у стафилококков. В частности, Drew R.J. приводит сравнительную оценку метода микроразведений Sensititre и стандартного диско-диффузионного подхода [ББ].

Одной из проблем оценки резистентности к антибиотикам, по мнению исследователя Guzek A., является корректное определение чувствительности стафилококков к ванкомицину и тейкопланину, двум наиболее часто назначаемым препаратам для лечения инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами [ВВ]. Методологические проблемы скрининга на MRSA обсуждаются также в работе Coia J.E. с соавторами [ТТ]. В исследовании Andriesse G.I. c cоавторами приведены результаты оценки теста, основанного на латекс-агглютинации, четверного поколения для идентификации S.aureus [ИИ].

Одной из проблем оценки резистентности к антибиотикам, по мнению исследователя Guzek A., является корректное определение чувствительности стафилококков к ванкомицину и тейкопланину, двум наиболее часто назначаемым препаратам для лечения инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами [ВВ]. В последнее время стали появляться сообщения о идентификации штаммов MRSA со сниженной чувствительностью к ванкомицину в медицинских учреждениях [ММ]

В исследовании Denys G.A. с соавторами даются рекомендации по использованию хромогенной среды BBL СHROMagar для выявления MRSA в культурах, полученных из носа. Данная технология, по их данным, способствует оптимизации активного эпидемиологического наблюдения за распространением данного возбудителя [ГГ].

Таким образом, изучение видовой принадлежности стафилококка и его свойств различными методами, позволит более полно осуществлять мониторинг за циркулирующими госпитальными и внегоспитальными штаммами, которые имеют потенциальную возможность стать актуальными возбудителями инфекций, ИСМП, существенно увеличивая летальность и экономические затраты на лечение. Кроме того, сочетанное применение фенотипического и молекулярно-генетического методов типирования позволит определить эпидемиологические связи и наиболее достоверно воспроизвести механизм развития эпидемического процесса ИСМП [73/30].

Загрузка...
Комментарии
Отправить