Комплексное лечение и реабиоитация больных с послеоперационными вентральными грыжами с учетом сопутствующей патологии

Загрузка...

Проблема послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) возникла одновременно с появлением хирургии брюшной полости и остаётся нерешённой до сих пор (Тимошин А.Д., 2003). Это связано с огромным разнообразием причин, размеров, видов грыж и способов их лечения (Егиев В.Н., 2003).

От 2 до 19% чревосечений заканчиваются формированием послеоперационной грыжи (Белоконев В.И., 2007; Воскресенский Н.В., 1965; Gislason H., 1995). Возникновение грыжи возможно после любой операции на брюшной полости.

Являясь следствием хирургических операций, а нередко – и дефектов хирургической техники, ПОВГ уже в течение многих десятилетий привлекают внимание хирургов. Но вопрос, тем не менее, остаётся актуальным в связи с неудовлетворённостью хирургов результатами лечения этой категории пациентов.

Появление послеоперационной грыжи, особенно обширной и гигантской, резко снижает качество выполненной операции, иногда причиняя больному страдания большие, чем заболевание, по поводу которого он оперирован (Тоскин К.Д., 1982; 1990). Увеличение количества и сложности операций на органах брюшной полости и малого таза привело к возрастанию частоты возникновения ПОВГ (Земцовский Э.В., 1998; Литтман И., 1982; Томнюк Н.Д., 2008; Yahchouchy-Chouillard E., 2003).

Хирургическое лечение грыж далеко не всегда оказывается эффективным и, несмотря на разнообразие применяемых способов пластики, частота рецидивов остаётся довольно высокой (Егиев В.Н., 2003; Заривчацкий М.Ф., 1996). Образующиеся рецидивные вентральные грыжи представляют собой ещё более сложную задачу для хирурга (Тимошин А.Д., 2003).

Большинство работ посвящено методам лечения ПОВГ, и очень мало сделано для предупреждения их возникновения (Жебровский В.В., 2005; Тоскин К.Д., 1990). Причины появления ПОВГ и их рецидивов разнообразны – инфекционные осложнения со стороны операционной раны, повреждение нервов во время операции, пожилой возраст, повышение внутрибрюшного давления, сопутствующие хронические заболевания, технические ошибки во время операции и др. (Веретник Г.И., 1999; Гришаков С.В., 1998; Жебровский В.В., 2002; Заривчацкий М.Ф., 1996; Крымов А.П., 1950; Тихов П.И., 1914; Baker R., 1989; Metapurkar B.G., 1999).

В последнее время появились указания на роль состояния соединительной ткани пациента в патогенезе ПОВГ. У многих больных с грыжами существуют различные признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ), изменения в структуре которой приводят к снижению прочности мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки и поперечной фасции живота, что снижает её сопротивляемость к повышению внутрибрюшного давления и способствует грыжеобразованию (Пискунов А.С., 2011; Федосеев А.В., 2009; Шаповальянц С.Г., 2009; Klinge U., 1999; Wagh P.V., 1972).

Имеющиеся в литературе сведения о распространённости и значимости клинических маркеров и висцеральных проявлений ДСТ у пациентов с ПОВГ единичны и скудны (Репин В.Н., 2000). Чёткие критерии диагностики ДСТ у грыженосителей, критерии выбора метода герниопластики в зависимости от состояния соединительной ткани больного отсутствуют.

Из вышеизложенного следует, что дальнейшие исследования для разработки дифференцированного подхода к выбору способа пластики при ПОВГ с учётом генерализованного дефекта соединительной ткани, как одной из причин появления первичных и рецидивных ПОВГ, являются актуальными. Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путём выбора оптимального метода герниопластики с учётом наличия сопутствующей патологии и признаков дисплазии соединительной ткани. Задачи исследования

1. Изучить распространённость клинических маркеров и висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани у больных с послеоперационными вентральными грыжами, выявить наиболее часто встречающиеся признаки ДСТ. 2. Изучить распространённость и структуру коморбидной патологии у пациентов с ПОВГ и её влияние на выбор метода аллогерниопластики и течение послеоперационного периода.

3. Обосновать показания к применению аллотрансплантатов для пластики послеоперационных вентральных грыж у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани и наличием сопутствующей патологии. 4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения и качество жизни больных после пластики послеоперационных вентральных грыж местными тканями и с использованием синтетических протезов у разных категорий пациентов в сравнительном аспекте.

Научная новизна работы 1. Впервые выявлены наиболее значимые клинические синдромы дисплазии соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами: косметический; вертеброгенный; астенический; висцеральный.

2. Изучена частота встречаемости и структура коморбидной патологии у больных с послеоперационными вентральными грыжами и её роль в развитии послеоперационных осложнений при герниопластике. 3. Впервые обоснована необходимость выбора аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах при выявлении 6 и более клинических маркеров дисплазии соединительной ткани и высокой степени коморбидности.

4. Впервые проведён анализ ближайших и отдалённых результатов пластики местными тканями и аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах и оценено влияние коморбидности и дисплазии соединительной ткани на качество жизни больных. Практическая ценность работы

Представлены доступные в широкой сети лечебно-профилактических учреждений методы определения клинических признаков дисплазии соединительной ткани, не требующие применения специальных и дорогостоящих методов исследования. Показана роль коморбидной патологии и ДСТ в развитии рецидивов ПОВГ и ухудшении качества жизни больных в послеоперационном периоде.

Обоснованны показания к применению аллопластики у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимыми клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани у больных с послеоперационными вентральными грыжами являются синдромы: косметический, вертеброгенный, астенический, висцеральный. 2. Высокая степень коморбидности при ПОВГ влияет на выбор метода оперативного лечения в пользу аллогерниопластики и отягощает течение послеоперационного периода.

3. При выборе способа герниопластики при ПОВГ, кроме размеров дефекта апоневроза и анатомических особенностей самой грыжи, необходимо учитывать клинические маркеры ДСТ. 4. Отдалённые результаты и качество жизни больных зависят не столько от вида пластики, сколько от выраженности диспластического синдрома и степени коморбидности.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения БУЗ УР «1 Республиканская Клиническая Больница» МЗ УР г. Ижевска. Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации изложены на заседаниях хирургического общества 2006-2012 гг., на конференции по дисплазии соединительной ткани – Ижевск, 2012г., на конференции по герниологии – Нижний Новгород, 2008г. Апробация диссертации проведена на кафедре факультетской хирургии ИГМА 5.04.2013г.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 – в рецензируемых ВАК РФ изданиях. Личный вклад автора Автором разработан дизайн исследования, сформулированы цели и задачи работы, проведён сбор и анализ информации.

Автором оперировано 89 пациентов с ПОВГ из обеих групп, ещё в 52 операциях он принимал участие в качестве ассистента. Автор разработал анкету для опроса пациентов с целью изучения сопутствующей патологии, признаков дисплазии соединительной ткани и выявления рецидивов грыжи в послеоперационном периоде и лично изучил качество жизни и отдалённые результаты операций у 68 пациентов.

Автором выполнены представленные в диссертации фотоснимки и рисунки. Выполнены статистическая обработка, анализ и оценка результатов лечения. Структура и объём работы Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста.

Содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 23 рисунками.

Библиографический указатель содержит 213 источников, из которых 159 – отечественных и 54 иностранных. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, регистрационный номер темы 01200918472. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ на базе хирургического отделения БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница» МЗ УР г. Ижевска за период с 2006 по 2011 годы.

Проведены обследование, оперативное лечение и анализ непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Всего пациентов было 269; среди них мужчин 51 – (18,96%), женщин – 218 (81,04%).

Возраст варьировал в пределах от 24 до 83 лет. Средний возраст составил 57,14±10,91 лет. Среди обследованных пациенты трудоспособного возраста (до 60 лет) составили 157 человек (58,37%); пациентов пожилого и старческого возраста было 112 (41,63%).

Значительно чаще ПОВГ встречались у женщин (218 – 81,04%), чем у мужчин (51 – 18,96%). Преобладали грыжи, развившиеся после срединных лапаротомий – у 224 пациентов (83,27%). По размерам грыжевых ворот чаще всего встречались грыжи W2 (от 5 до 10 см) – у 123 пациентов (в 45,72% случаев).

Вправимые грыжи встретились в 191 случае (71,00%), невправимые – в 55 случаях (20,45%). В экстренном порядке по поводу ущемлённых послеоперационных грыж оперировано 23 пациента (8,55%). Рецидивные грыжи наблюдались у 83 больных (30,86%), количество рецидивов составило от одного до шести.

Появление послеоперационной грыжи возможно после любой хирургической операции. Наиболее часто возникновение грыж выявлено после предшествующей гинекологической операции – 60 (26,02%); холецистэктомии – 43 (15,99%), операции по поводу пупочной грыжи или грыжи белой линии живота – 35 (13,01%), аппендэктомии – 23 (8,55%), операций по поводу различных травм живота – 20 (7,44%).

Все пациенты, поступившие в хирургическое отделение на плановое оперативное лечение, были обследованы на догоспитальном этапе. Всем больным были выполнены: полные анализы крови и мочи; биохимические анализы крови; определение группы крови и резус-фактора; исследование свёртывающей системы крови; анализы крови на наличие ВИЧ, гепатита, сифилиса; электрокардиография; флюорография или рентгенография лёгких; исследование функции внешнего дыхания – всем больным с ПОВГ, кроме пациентов молодого возраста с грыжами малых размеров; ультразвуковое исследование органов брюшной полости – всем пациентам с ПОВГ для выявления патологии, требующей хирургической коррекции одновременно с грыжесечением, а также для уточнения размеров и количества грыжевых дефектов в апоневрозе у тучных больных и при невправимых грыжах; консультация терапевта.

При необходимости более полного обследования некоторым пациентам выполнялись также: ЭХО-КГ; Холтеровское мониторирование; спиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости; фиброгастродуоденоскопия; исследование уровня гликемии в течение суток (гликемический профиль); ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей; по показаниям проводились консультации кардиолога, пульмонолога, эндокринолога, онколога (при развитии грыжи после перенесенной ранее операции по поводу злокачественного новообразования), ангиохирурга. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа пластики.

Основную группу (141 человек) составили пациенты, которым была выполнена аллогерниопластика. В группу сравнения были включены 128 пациентов, которым была выполнена пластика дефекта апоневроза местными тканями.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации грыж, характеру сопутствующей патологии. Перед операцией пациентам подробно разъяснялись преимущества и недостатки того или иного метода пластики, пациенты были информированы о возможных осложнениях.

В каждом случае оформлялось добровольное информированное согласие на определённый вид операции. Для выявления признаков дисплазии соединительной ткани нами была разработана анкета, в соответствии с которой проводился опрос пациентов.

Анкета содержала вопросы о самочувствии пациента, общем состоянии здоровья, о перенесенных ранее и существующих в настоящее время заболеваниях, причиной которых является ДСТ. Проводилось также объективное исследование пациента.

Те или иные маркеры недифференцированной ДСТ были выявлены у всех 269 пациентов (100%). Наличие шести и более внешних или (и) висцеральных признаков ДСТ обнаружено у 181 (67,28%) больного. Только один признак дисплазии выявлен у 8 (2,97%) пациентов, два признака – у 13 (4,83%) больных.

Для лечения ПОВГ применяли аутопластические и аллопластические способы пластики передней брюшной стенки. Из аутопластических способов наиболее часто использовали методы Сапежко, Мейо, шов апоневроза «край в край». Эти способы применены у 128 (47,58%) пациентов.

Аллопластика выполнена у 141 (52,42%) пациентов. Выполнялись комбинированные методы пластики с расположением протеза поверх ушитого апоневроза («onlay»), с ушиванием апоневроза над уложенным протезом («sublay») и способ, при котором апоневроз не ушивается, а сетка фиксируется по периметру дефекта («inlay»).

При наличии у пациентов сопутствующей хирургической патологии в брюшной полости одновременно с грыжесечением выполняли симультанные операции. Всего 61 (22,68%) больному выполнено 68 плановых и экстренных симультанных вмешательств.

Количество вмешательств превышает количество оперированных больных, так как некоторым пациентам выполнено одновременно несколько операций. В основной группе по поводу сопутствующей хирургической патологии оперировано 24 (17,02%) пациента, в группе сравнения – 37 (28,91%).

Большее количество симультанных операций в группе сравнения объясняется тем, что в эту группу вошли практически все больные с ущемлёнными грыжами, у которых во многих случаях имелись показания к экстренному вмешательству на органах брюшной полости (разрешение кишечной непроходимости, резекция кишки, большого сальника и т.д.). Выполнение симультанных вмешательств приводит к увеличению продолжительности операции, утяжеляет состояние больного и может увеличивать количество послеоперационных осложнений.

Тем не менее, считаем, что при наличии показаний выполнять плановое вмешательство на органах брюшной полости необходимо одновременно с грыжесечением, так как последующие операции на брюшной полости по поводу сопутствующей хирургической патологии могут свести к нулю результат пластики. Для изучения отдалённых результатов операции пациенты приглашались на контрольные осмотры в хирургическое отделение 1 РКБ, где проводился объективный осмотр пациента, выявление рецидива или опрашивались путём рассылки писем с анкетами по месту проживания пациентов.

Прослежены отдалённые результаты в сроки от 1,5 до 5 лет. Анкетирование проводилось с помощью русскоязычной версии опросника SF-36. Статистическая обработка данных проведена с помощью программы «Биостат».

Вычислены средние величины (M±s, где M – среднее значение, s – среднее квадратичное отклонение), использован критерий Стьюдента. Статистически достоверными считались результаты при p

Для оценки степени разброса данных вычислялся коэффициент корелляции Спирмена.

 

Результаты исследования и их обсуждение

 

Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 88 (32,71%) больных.

В основной группе течение послеоперационного периода осложнилось у 58 (53,2%), а в группе сравнения – у 30 (27,27%) пациентов. В большинстве случаев наблюдались местные осложнения со стороны послеоперационной раны. Общие осложнения встретились у 4 (1,49%) больных.

Это были пневмония, илеофеморальный тромбоз, дыхательная недостаточность и парез кишечника – по 1 (0,37%) случаю. В обеих группах преобладали местные осложнения со стороны послеоперационной раны, причём в основной группе они наблюдались почти у половины больных – значительно чаще, чем в группе сравнения.

Подавляющее большинство местных осложнений в основной группе составили серомы, что связано с имплантацией полипропиленовой сетки в брюшную стенку, что вызывает усиленную экссудацию тканей. В группе сравнения значительно чаще, чем в основной, происходило нагноение послеоперационной раны.

Это связано с тем, что практически все больные с ущемлёнными ПОВГ, оперированные в экстренном порядке, вошли в эту группу. Часто им выполнялись вынужденные симультанные вмешательства по неотложным показаниям по поводу осложнений в брюшной полости.

В то же время серомы послеоперационной раны в группе сравнения выявлялись в 3 раза реже, чем в основной, т.к. инородный материал в тканях отсутствовал. Была исследована зависимость наличия раневых осложнений от коморбидности и выраженности дисплазии соединительной ткани.

В основной группе у больных с развившимися местными раневыми осложнениями (в большинстве случаев – серомами) и у пациентов с неосложнённым течением послеоперационного периода показатели индексов коморбидности и число выявленных признаков ДСТ существенно не различались. То есть наличие сетчатого протеза вызывает появление сером послеоперационной раны у больных с наличием или отсутствием сопутствующей патологии или признаков дисплазии соединительной ткани примерно с равной вероятностью.

В группе сравнения у пациентов с развившимися раневыми осложнениями индексы коморбидности Чарльсона, CIRS и количество признаков ДСТ значительно превышали таковые показатели у больных, не имеющих местных осложнений. Таким образом, коморбидная патология и дисплазия соединительной ткани, вызывая увеличение частоты осложнений со стороны раны, утяжеляют течение послеоперационного периода у данной категории больных.

Отдалённые результаты операций (в сроки от 1,5 до 5 лет) удалось проследить у 68 (25,28%) пациентов. Из них – 50 (35,46%) человек из основной группы и 18 (14,06%) – из группы сравнения. Рецидив грыжи выявлен в основной группе у 7 (14%) пациентов, а в группе сравнения – у 8 (44,44%).

В целом частота рецидивов составила 22,06% – у 15 из 68 человек с изученными результатами. У больных с развившимся рецидивом грыжи в обеих группах присутствовало значительное количество признаков дисплазии соединительной ткани (больше шести) и более высокие индексы коморбидности Чарльсона и CIRS.

У пациентов без рецидива эти показатели оказались значительно ниже. В основной группе при отсутствии рецидива грыжи (n=43) количество признаков ДСТ варьировало от 1 до 11; показатель индекса коморбидности Чарльсона – от 1 до 6; CIRS – от 2 до 13 (причём только у одного пациента он был больше 10).

Возраст пациентов на момент операции составлял от 31 года до 78 лет (средний – 55,68 лет). Среди больных 18 (41,86%) человек имели ожирение первой степени, 11 (25,58%) – второй, 4 (9,3%) – третьей, 5 (11,63%) – избыточный вес и 5 (11,63%) – нормальный вес.

У 9 (20,93%) пациентов грыжа была рецидивной, из них у 6 (19,35%) был первый рецидив, у 2 (6,45%) – второй, у 1 (3,23%) – третий. В группе сравнения при отсутствии рецидива грыжи (n=10) число признаков дисплазии составило от 1 до 9; индекс Чарльсона – от 3 до 6; CIRS – от 4 до 9. Возраст пациентов – от 50 до 63 лет (средний – 55,5 лет).

5 человек (50%) имели нормальный вес, 3 (30%) – ожирение 1 степени, 2 (20%) – ожирение 3 степени. У одного пациента (10%) грыжа была рецидивной (первый рецидив).

В основной группе с развившимся рецидивом грыжи (n=7) количество признаков ДСТ составило от 7 до 14, причём у 6 (85,71%) больных этот показатель был больше 10. Индекс Чарльсона – от 3 до 8; CIRS – от 6 до 12. Возраст пациентов – от 50 до 73 (средний – 61,13 года).

Все больные имели лишний вес – у 1 (14,29%) отмечен избыточный вес, у 1 (14,29%) – ожирение 1 степени, у 3 (42,85%) – ожирение 2 степени и у 2 (28,57%) – ожирение 3 степени. Рецидивной грыжа была у 4 (57,14%) больных – у 3 (42,86%) рецидив был первый, у 1 (14,29%) – второй.

В группе сравнения с развившимся рецидивом грыжи (n=8) количество признаков ДСТ составило от 6 до 17, причём у 7 (87,5%) человек их было 12 и более. Индекс Чарльсона – от 3 до 7; CIRS – от 6 до 9. Возраст пациентов был от 52 до 83 лет (средний – 66 лет). У всех больных отмечен повышенный вес.

У 3 (37,5%) человек был выявлен избыточный вес, у 3 (37,5%) – ожирение 1 степени, у 1 (12,50%) – ожирение 2 степени и у 1 (12,50%) – ожирение 3 степени. Рецидивной грыжа была у 2 (25%) пациентов – у 1 (12,50%) был первый рецидив, у 1 (12,50%) – второй.

Таким образом, рецидив грыжи чаще развивался у пациентов пожилого возраста, с избыточным весом или ожирением 1-3 степени, ранее уже перенесших операцию по поводу ПОВГ и имеющих выраженную коморбидную патологию, в том числе количество маркеров дисплазии соединительной ткани больше 6, более высокие показатели индексов коморбидности Чарльсона и CIRS. Было исследовано качество жизни пациентов обеих групп в отдалённые сроки после перенесенного грыжесечения (от 1,5 до 5 лет).

При сравнении результатов статистически значимых различий в качестве жизни пациентов после аллогерниопластики и пластики местными тканями не выявлено. При отсутствии рецидива эти показатели достаточно высоки в обеих группах.

Интенсивность болей, испытываемых пациентом, несколько выше в основной группе. Низкий показатель социальной активности связан, вероятно, с возрастным составом (преобладание пациентов пожилого возраста).

При беседах с больными выяснилось, что пациенты, перенесшие грыжесечение с пластикой местными тканями, объясняют ограничение своей физической активности боязнью рецидива грыжи при чрезмерных физических нагрузках. В то же время, пациенты после аллогерниопластики указывают на испытываемый ими определённый психологический дискомфорт, связанный с наличием в брюшной стенке инородного тела, даже при отсутствии болевого синдрома.

Такие пациенты испытывают беспокойство, связанное с боязнью отторжения сетки или появления воспаления в области неё. В то же время эти пациенты считают себя достаточно защищёнными от появления рецидива грыжи.

У пациентов с развившимся рецидивом грыжи показатели качества жизни также не имеют существенной разницы между группами. Такие пациенты испытывают боли в области грыжевого выпячивания, психологический дискомфорт, связанный с самим наличием грыжи и боязнью её ущемления или того, что произойдёт эвентрация внутренних органов при физической нагрузке.

При этом несколько большие физические и психологические страдания испытывают пациенты, перенесшие пластику сетчатым эксплантатом, что связано с наличием инородного тела в мягких тканях передней брюшной стенки, которое иногда может пальпироваться. В то же время, как изложено выше, у пациентов с рецидивом грыжи чаще выявляются признаки дисплазии и сопутствующие заболевания, что также вносит вклад в снижение показателей качества жизни.

Выполнено сравнение показателей качества жизни у пациентов обеих групп без рецидива грыжи в зависимости от частоты выявления признаков дисплазии соединительной ткани и величины индексов коморбидности Чарльсона и CIRS. Обнаружено, что с увеличением числа признаков дисплазии соединительной ткани и индексов коморбидности Чарльсона и CIRS снижаются показатели качества жизни пациентов после перенесенной герниопластики даже при отсутствии рецидива грыжи.

У таких пациентов выше интенсивность болей в области послеоперационного рубца, они испытывают больший психологический дискомфорт, менее физически и социально активны, чем пациенты после аналогичных операций, но имеющие меньшую выраженность сопутствующей патологии и меньшее число признаков дисплазии соединительной ткани. Во многом ограничения и болевые ощущения обусловлены коморбидной патологией, а не самой перенесенной операцией.

Тем не менее, отрицательное влияние коморбидности и ДСТ на отдалённые результаты оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж несомненно. Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что в появлении послеоперационных вентральных грыж и их рецидивировании большое значение имеют выраженность сопутствующей патологии и состояние соединительной ткани больного.

Методики вычисления индексов коморбидности Чарльсона и CIRS и выявления признаков дисплазии соединительной ткани доступны и просты, при их определении отсутствует необходимость в дорогостоящем оборудовании или проведении специальных лабораторных тестов. Всё это позволяет рекомендовать их применение при обследовании больных с послеоперационными вентральными грыжами в широкой сети хирургических стационаров и учитывать полученные результаты при выборе оптимального способа герниопластики у конкретного пациента, что позволит добиться повышения качества жизни больных в отдалённом послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ: 1. Клинические маркеры и висцеральные проявления дисплазии соединительной ткани распространены у всех больных с послеоперационными вентральными грыжами. При этом более чем у 67% больных имеются 6 и более признаков ДСТ.

Клинически наиболее часто дисплазия проявляется синдромами: косметическим; вертеброгенным; астеническим; висцеральным. 2. У большинства (95,54%) пациентов с послеоперационными вентральными грыжами присутствует коморбидная патология.

В её структуре преобладают ожирение, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, органов пищеварения, сахарный диабет. Коморбидная патология ограничивает возможности оперативного лечения грыж, утяжеляет течение основного заболевания и ухудшает отдалённые результаты.

3. При выборе метода оперативного лечения послеоперационных грыж следует учитывать особенности соединительной ткани пациента и сопутствующую патологию. При наличии большого числа признаков дисплазии (больше 6), высоком индексе коморбидности показана аллогерниопластика даже при небольших размерах грыжевых ворот и отсутствии рецидивирования грыжи.

4. При изучении отдалённых результатов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж выявлена высокая эффективность аллогерниопластики, достоверное уменьшение количества рецидивов грыж. Качество жизни пациентов после пластики местными тканями и сетчатыми протезами достоверно не различается, исключая пациентов с развившимся рецидивом грыжи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании пациентов с послеоперационными вентральными грыжами рекомендуется определять клинические маркеры дисплазии соединительной ткани.

Выявление признаков ДСТ не требует специального оборудования и проведения дорогостоящих исследований, что делает возможным их применение в широкой сети ЛПУ. 2. Наличие у пациента с ПОВГ признаков дисплазии соединительной ткани следует учитывать при выборе метода пластики.

При выявлении 6 и более признаков ДСТ показана аллогерниопластика. 3. При обследовании больных ПОВГ следует учитывать коморбидную патологию. При высокой степени коморбидности (индекс Чарльсона более 4 баллов) следует выполнять аллогерниопластику.

4. Учитывая отсутствие существенной разницы в качестве жизни пациентов после ауто- и аллогерниопластики, большую вероятность развития местных раневых осложнений после пластики сетчатым эксплантатом, при выявлении менее 6 признаков ДСТ, низкой степени коморбидности, учитывая анатомические особенности грыжевого выпячивания, рекомендуется пластика местными тканями.

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

 

1. Клинические результаты наблюдения больных с осложненными грыжами / В.В. Ларин, А.А. Целоусов, М.В.

Варганов, Н.А. Крылова, Е.В. Пивоварова // Материалы III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы». – Ижевск-Пермь, 2006. – Часть I. – С. 203-205.

2. Клиническое наблюдение пациентки с внутренней грыжей. / В.В. Ларин, В.А. Ситников, С.Н.

Стяжкина, А.Н. Белоусов, А.А. Целоусов, М.В. Варганов // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии.

Новые технологии в медицине. – Ижевск, 2006. – С. 88-90. 3. Результаты лечения пациентов с применением аллогерниопластики / В.В. Ларин, В.А. Ситников, М.В.

Варганов, С.Л. Тарасов, А.В. Смирнова, А.А. Целоусов // Становление и развитие Первой Республиканской клинической больницы. Часть II. – Ижевск, 2007. – С. 258-260.

4. Социальная и экономическая эффективность ненатяжной герниопластики при абдоминальных грыжах / В.В. Ларин, С.Л. Тарасов // Сборник материалов межрегиональной конференции хирургов "Эндоскопические методы в хирургии". – Н.Новгород, 2007. – С. 38-39.

5. Сравнительный анализ раннего и позднего послеоперационного периода у больных после мышечно-апоневротической и ненатяжной герниопластики / В.В. Ларин, С.Л.

Тарасов, Е.Г.Медведева // Материалы Третьего Международного Хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». – Москва, 2008. – С. 53. 6. Периоперационная антибиотикопрофилактика при ненатяжной герниопластике / В.В.

Ларин, С.Л. Тарасов, В.А. Ситников // Медицинский альманах «Высокие научно-практические достижения в фундаментальной медицине». – Н.Новгород, 2008. – С 46-50. 7. Грыжи живота: учебное пособие / В.В. Ларин, С.Н.

Стяжкина, В.А. Ситников, М.Н. Климентов, И.С. Кузнецов, М.В. Варганов и др. – Ижевск, 2010. – 90 с.

8. Анализ послеоперационного периода у больных с мышечно-апоневротической и ненатяжной герниопластикой / В.В. Ларин, С.Н. Стяжкина // Международный журнал экспериментального образования. – 2011. – №5. – С.25. 9. Роль коморбидной патологии в хирургии / В.В. Ларин, С.Н.

Стяжкина, К.В. Журавлёв, А.В. Леднёва, М.Н.

Климентов, Т.Е. Чернышова // Фундаментальные исследования. – 2011. – №7. – С.138-140. 10. Диагностика при грыжах передней брюшной стенки / В.В.

Ларин, А.А. Авхадеева, Н.В. Рылова // Успехи современного естествознания. – 2011. – №8. – С.115.

11. Периоперационная антибиотикопрофилактика при ненатяжной герниопластике / В.В. Ларин, А.А.

Авхадеева, Н.В. Рылова // там же, С.115-116. 12.

Эффективность ненатяжной герниопластики при абдоминальных грыжах / В.В. Ларин, С.Л. Тарасов // там же, С.116. 13. Риск осложнений у больных с высоким индексом коморбидности / В.В.

Ларин, С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, А.В.

Леднёва, В.И. Коробейников и др. // Трудные и нестандартные ситуации в клинической практике: материалы республиканской научно-практической конференции. – Ижевск, 2011. – С. 129-131. 14. Проявления дисплазии соединительной ткани в хирургической практике / В.В. Ларин, С.Н.

Стяжкина, А.В. Леднёва, В.И. Коробейников // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. – 2012. – С 77-80. 15. Дисплазия соединительной ткани как маркер послеоперационных осложнений / В.В.

Ларин, С.Н. Стяжкина, А.В. Леднёва, Т.Е. Чернышова // Медицинский альманах. – 2012. – №1. – С.48-54. 16.

Роль коморбидной патологии в практике хирурга и гинеколога с учётом диспластического синдрома / В.В. Ларин, С.Н. Стяжкина, Т.Е. Чернышова, Н.А.

Ребро, М.Л. Черненкова, Е.М. Виноходова и др. // Пермский медицинский журнал. – СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Загрузка...
Комментарии
Отправить